Fra hospital til hjem – Skrøbeligheder i ældres forløb i en landkommune

Samtidig med, at vi bliver stadig flere ældre, har det danske sundhedsvæsen fået færre senge pr. indbygger, og den gennemsnitlige indlæggelsestid er blevet kortere. Ældre, der udskrives fra kirurgiske og medicinske afdelinger til kommunal pleje og genoptræning, er sammen med kommunerne særligt udfordret af denne udvikling. Det er et nationalt mål at forbedre sammenhæng og kvalitet i de patientforløb, der går på tværs af sektorer, og kommunerne har udviklet nye tilbud i form af midlertidige døgnpladser for at sikre borgernes tværsektorielle forløb mellem hospital og hjem.

Disse forløb kan være vanskelige, især for ældre med flere sygdomme og kroniske sygdomme, men der mangler kvalitativ viden om de ældres oplevelse af de hurtige udskrivelser fra hospital til kommunal pleje og behandling, ligesom der også mangler viden om, hvad der har betydning for de ældre. VIVE har derfor lavet denne brugerinddragende undersøgelse, der bidrager med ældres perspektiv til den organisatoriske tilrettelæggelse af sammenhængende tværsektorielle forløb.

Helsefonden og VIVE har finansieret undersøgelsen.

Heterogene forløb

Undersøgelsen afdækker forløbenes grundlæggende heterogenitet. Forløbene er forskelligartede, ikke-lineære og indeholder en kompleksitet, der ikke kan koordineres væk. Undersøgelsen finder, at det er afgørende, at de ældre oplever støtte til deres kontinuitetsarbejde med at genfinde fodfæste i eksistentiel og konkret betydning.

De ældre oplever fremtiden som uvis

De ældre oplever ’erfaringsbrud’, som blandt andet er karakteriseret ved, at de mister deres forventninger til fremtiden på flere niveauer. De ældre må både revurdere, hvad de fysisk og kognitivt kan, og de må forholde sig til, hvilken hverdag de kan forvente, når de udskrives direkte til hjemmet fra hospitalet. Hjemmet får en tvetydig betydning i deres forløb. Det er ikke nødvendigvist trygt.

Netværk og kommunikationsevner har betydning for, hvilke tilbud de ældre får

De ældre er i en sundhedsmæssig grænsetilstand mellem syg og rask, som de ofte behøver sundhedsprofessionel hjælp til at fortolke betydningen af. Nogle ældre har et socialt vidensnetværk med sundhedsprofessionelle kompetencer, andre har ikke. Deres kommunikative kompetencer varierer også, blandt andet på grund af feber og demens, og undersøgelsen viser, at vidensnetværk og kommunikative kompetencer har medindflydelse på, hvilket kommunalt tilbud de får og kan forhandle sig til ved udskrivelsen.

Ældre med svage kommunikative kompetencer og få vidensressourcer risikerer således at få mindre offentlig støtte til det såkaldte kontinuitetsarbejde med at skabe en mulig fremtid. De ældre udfører kontinuitetsarbejdet på det kognitive såvel som det fysiske plan, så de både kan genskabe sig en forståelse af situationen og et funktionsniveau for en mulig hverdag. Rapporten finder blandt andet, at de ældre oplever fremdrift i deres forløb gennem døgnophold med tværfaglige rehabiliteringssamtaler og gennem træning, der sikrer dem en trinvis overgang til hjemmet.

Hverdagen kommer ikke igen af sig selv

Hverdagen genfinder sig ikke af sig selv, når de ældre bliver udskrevet til hjemmet. Hverdagen skal genskabes, og de skrøbelige ældre har brug for hjælp og støtte til at afdække og træne deres mål og muligheder. Kommunens flersporede indsatser med hjemmepleje, hjemmetrænere, ambulant træning og døgnophold understøtter i forskellig grad de ældres kontinuitetsarbejde med at genfinde sig en hverdag. De kommunale tilbud kan også indbyrdes mangle sammenhæng, når de ældre får flere tilbud på grund af gentagne indlæggelser og udskrivelser. De foretrækker, at kommunikation og interaktionen med kommunen sker gennem struktureret dialog i øjenhøjde.

Anbefaler trinvis overgang til hverdag i hjemmet

Rapporten kommer med en række opmærksomhedspunkter til kommuner med ældre i tværsektorielle forløb. Disse er særligt:

• ’Skrøbelighedens onde cirkel’: Ældre risikerer at blive skrøbeligere i tværsektorielle forløb. De ældre ønsker i videst muligt omfang en selvstændig hverdag i eget hjem, men den kan være betinget af tilstrækkelig sundhedsprofessionel støtte til at skabe netop den trinvise overgang til hjemmet.
• Den kommunale udviklingszone: Udvidelsen af de kommunale døgnpladser, der er afsat til at støtte de skrøbelige ældres trinvise overgang til hjemmet, risikerer at blive ’spist’ af den demografiske udvikling, hvor andelen af 80+-årige de kommende ti år ventes at stige 57 %. Dertil kommer, at ventelister til døgnpladser medfører et øget koordinationsarbejde i kommunen og interne overgangsproblematikker mellem kommunens forskelligt organiserede tilbud. Rapporten anbefaler, at de kommunale tilbud sigter efter at udvikle tilbud, der understøtter en trinvis overgang til hverdag i hjemmet.

Metode

Undersøgelsen er et etnografisk casestudie, der følger 15 ældres forløb efter udskrivelse fra hospitalet til kommunal pleje og genoptræning. De er alle udskrevet fra et hospitals medicinske og kirurgiske afdelinger med en genoptræningsplan efter sundhedslovens §140 og servicelovens §86.1, der handler om rehabilitering og udredning. Undersøgelsen er særligt interesseret i de ældre, som sundhedsvæsenet selv opfatter som vanskelige, skrøbelige og/eller komplekse. Case-kommunen er en landkommune, der er særligt udfordret af borgere, som udskrives til fortsat pleje og behandling, da kommunen er uden udgående specialhjælp fra hospital. Deltagerne i case-studiet er rekrutteret fra hospitalet og kommunens rehabiliteringsafdeling med døgnpladser. Dataindsamlingen er sket gennem observation, kvalitative forskningsinterview, spotinterview, telefoninterview og desk research.