Health technology assessments of new specialized therapies: A typology of key challenges and potential policy solutions

Baggrund og formål

Udviklingen af nye, højt specialiserede lægemidler skaber udfordringer, når Medicinrådet og lignende evalueringsinstitutioner skal vurdere, om lægemidlernes effekt står mål med omkostningerne. Et stigende antal nye lægemidler markedsføres eksempelvis, før der er foretaget større forsøg, som skal dokumentere den kliniske effektivitet. Derudover er der et øget fokus blandt lægemiddelvirksomheder på brug af såkaldt ’real world evidence (RWE)’ ved vurderingen af lægemidler. RWE forstås typisk bredt, som analyser, der bygger på data fra andre kilder og typer af studier end traditionelle lodtrækningsforsøg. Lodtrækningsforsøg har længe udgjort en gylden standard ved vurderingen af lægemidlers kliniske effektivitet, fordi disse forsøg er forbundet med en lavere risiko for at lave fejlslutninger end andre typer studier. Brugen af RWE er derfor forbundet med væsentlige, metodiske udfordringer.
Formålet med denne artikel er at identificere centrale, metodiske udfordringer i evalueringen af lægemidlers kliniske effektivitet, og diskutere mulige politiske tiltag for at imødekomme disse udfordringer.

Metoder

Artiklen bygger på et tværsnitsstudie. Der er blevet foretaget en systematisk gennemgang af de 41 anbefalinger af nye lægemidler og indikationer, som Medicinrådet publicerede i 2019. Medicinrådet har siden 2017 været ansvarlig for at evaluere omkostningseffektiviteten af hospitalsmedicin i Danmark.

Resultater

I dette studie fandt vi, at det fortsat er et begrænset antal evalueringer af nye lægemidler og indikationer, som kun bygger på RWE (9 % af anbefalingerne). Ikke desto mindre var nogleen af de metodiske udfordringer, som knytter sig til brugen af RWE, stadig udbredt. Det drejede sig særligt om indirekte sammenligninger. I traditionelle lodtrækningsforsøg foretager man en direkte sammenligning mellem en patientgruppe, som modtager en ny behandling, og en kontrolgruppe, som modtager placebo (dvs. en kalktablet eller en anden form for ikke-aktiv behandling) eller standardbehandling. Når der ikke eksisterer forsøg, som direkte sammenligner to (eller flere) behandlingsalternativer, der er relevante for klinisk praksis i Danmark, er man nødt til at lave en indirekte sammenligning af resultaterne fra forskellige forsøg. Når man laver sådanne indirekte sammenligninger, er der større risiko for fejlslutninger end ved traditionelle lodtrækningsforsøg. I dette studie fandt vi, at der var foretaget indirekte sammenligninger i mere end halvdelen (54 %) af evalueringerne. Endelig fandt vi, at der var udfordringer med såkaldt effekt-ekstrapolation i omkring en tredjedel af vurderingerne. Det betyder, at man er nødt til at estimere, hvilken effekt et lægemiddel kan have på længere sigt, fordi dette (endnu) ikke er undersøgt i de kliniske forsøg. Effekt-ekstrapolation er derfor også forbundet med betydelig usikkerhed.

Diskussion

De metodiske udfordringer, vi fandt i dette studie, er velkendte, men vil med al sandsynlighed blive endnu mere fremtrædende med den nuværende udvikling af præcisionsmedicin, og særligt markedsføringen af nye, avancerede terapier såsom gen- og celleterapier. Derfor er der behov for, at regulatoriske instanser samt evalueringsinstitutioner samarbejder om at udvikle metodiske retningslinjer for evalueringer af lægemidler, som ikke er baseret på traditionelle lodtrækningsforsøg. Der er et særligt behov for retningslinjer om metoder, der kan reducere risikoen for fejlslutninger, når der foretages indirekte sammenligninger. Derudover er det væsentligt at sikre klare principper for såkaldte ’managed entry’ aftaler. Managed entry aftaler henviser til aftaler mellem en lægemiddelproducent og en indkøber af medicin, hvor man i fællesskab kommer frem til forslag om, hvordan man kan tage højde for de usikkerheder, der kan være om effekten af nye lægemidler, og dermed også, om effekten står mål med prisen.